Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Системная красная волчанка
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических антитела к антигенам ядер клеток с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов.
Системная красная волчанка (СКВ, диссеминированная красная волчанка) - хроническое мультисистем-ное воспалительное заболевание, возможно, аутоиммунной природы, поражающее преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгией и артритами, поражением кожи, преимущественно лица, плевритом или перикардитом, поражением почек и ЦНС, цитопенией. Диагностика устанавливается по наличию клинических проявлений и результатам серологических исследований. Тяжелое течение активной фазы заболевания требует назначения глюкокортикоидов, часто - гидроксихлорохина, в некоторых случаях - иммуносупрессантов.
70-90 % случаев системной красной волчанки отмечается у женщин (преимущественно в репродуктивном возрасте), чаще у представителей негроидной, нежели европеоидной, расы. Тем не менее системная красная волчанка может диагностироваться в любом возрасте, даже у новорожденных. Во всем мире отмечается рост заболеваемости системной красной волчанки, а в некоторых странах распространенность системной красной волчанки конкурирует с таковой РА. Системная красная волчанка, возможно, обусловлена действием еще неизвестных триггерных факторов, запускающих аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов. Некоторые лекарственные средства (в частности, гидралазин и прокаинамид) могут вызывать волчаночноподобный синдром.
Код по МКБ 10
- М32.1. Системная красная волчанка.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Системная красная волчанка - наиболее часто встречающееся заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани. Распространённость системной красной волчанки у детей в возрасте от 1 до 9 лет составляет 1,0-6,2 случаев, а в возрасте 10-19 лет - 4,4-31,1 случаев на 100 000 человек детского населения, а заболеваемость - в среднем 0,4-0,9 случаев на 100 000 человек детского населения в год.
Системная красная волчанка редко поражает детей дошкольного возраста; подъём заболеваемости отмечают с возраста 8-9 лет, наиболее высокие показатели фиксируют в возрасте 14-18 лет. Системной красной волчанкой болеют преимущественно девочки, соотношение больных девочек и мальчиков в возрасте до 15 лет составляет в среднем 4,5:1.
Симптомы системной красной волчанки
Симптомы системной красной волчанки могут варьировать в широких пределах. Развитие заболевания может иметь внезапный характер, сопровождаясь лихорадкой, или протекать подостро, в течение месяцев или лет с эпизодами артралгии и недомогания. Начальными проявлениями заболевания могут также быть сосудистые головные боли, эпилепсия или психозы, но в целом системная красная волчанка может манифестировать поражением любого органа. Характерно волнообразное течение с периодическими обострениями.
Суставные проявления, варьирующие от интермиттирующих артралгии до острого полиартрита, наблюдаются у 90 % больных и часто на несколько лет предшествуют другим проявлениям. Большинство волчаночных полиартритов являются недеструктивными и недеформирующими. Тем не менее при длительном течении болезни могут развиваться деформации (например, поражение пястно-фаланговых и межфаланговых суставов может приводить к ульнарной девиации или деформации по типу «шеи лебедя» без эрозирования кости и хряща, что носит название артрита Жако).
Поражение кожи включает эритему по типу «бабочки» в области скуловых костей (не возвышающуюся или возвышающуюся над поверхностью кожи), обычно не поражающую носогубные складки. Отсутствие папул и пустул позволяет дифференцировать эритему от розовых угрей. Возможно также развитие других эритематозных, плотных, макулопапулезных поражений кожи на лице и шее, в области верхней половины грудной клетки и локтей. Часто образуются буллы и изъязвления, хотя рецидивирующие изъязвления чаще встречаются на слизистых (в частности, в центральных отделах твердого неба, вблизи перехода его в мягкое, щек, десен и передних отделов носовой перегородки). При системной красной волчанке часто отмечается генерализованная или очаговая алопеция. Панникулит может приводить к развитию подкожных узелков. Сосудистыми поражениями являются мигрирующая эритема кистей и пальцев, периангулярная эритема, некрозы ногтевых пластинок, крапивница, пальпируемая пурпура. Петехии могут развиваться вторично на фоне тромбоцитопении. У 40 % больных имеет место фотосенсибилизация.
Со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем отмечаются рецидивирующие плевриты, сопровождающиеся плевральным выпотом или без него. Пневмониты встречаются редко, в то же время часто отмечается минимальное нарушение легочной функции. В редких случаях развивается массивное легочное кровотечение, приводящее к гибели пациентов в 50 % случаев. К другим осложнениям относятся тромбоэмболия легочной артерии,легочная гипертензия, пневмофиброз. Серьезными, но редкими осложнениями являются васкулит коронарных артерий и эндокардит Либмана-Сакса. Ускоренное развитие атеросклероза приводит к повышению частоты обусловленных им осложнений и летальности. У новорожденных могут развиваться врожденные блокады сердца.
Часто имеет место генерализованная лимфаденопатия, особенно у детей, пациентов молодого возраста и представителей негроидной расы. Спленомегалия регистрируется у 10 % пациентов. Возможно развитие фиброза селезенки.
В результате вовлечения в патологический процесс различных отделов центральной или периферической нервной системы либо развития менингита возможно появление неврологических нарушений. Среди них - легкие изменения когнитивных функций, головная боль, изменения личности, ишемические инсульты, субарахноидальные кровоизлияния, судороги, психозы, асептический менингит, периферическая нейропатия, поперечный миелит и мозжечковые нарушения.
Поражение почек может развиваться на любой стадии заболевания и быть единственным проявлением системной красной волчанки. Течение его может варьировать от доброкачественного и бессимптомного до быстропрогрессирующего и фатального. Поражение почек возможно как очагового, обычно доброкачественного гломерулита до диффузных потенциально фатальных пролиферативных гломерулонефритов. Наиболее часто это сопровождается протеинурией, изменениями при микроскопии осадка мочи, содержащего выщелоченные эритроциты и лейкоциты, артериальной гипертензией и отеками.
При системной красной волчанке повышается частота выкидышей на ранних и поздних сроках. Тем не менее возможно и благополучное разрешение беременности, особенно после ремиссии длительностью от 6 до 12 месяцев.
Гематологические проявления системной красной волчанки включают анемию (часто аутоиммунную гемолитическую), лейкопению (включая лимфопению со снижением количества лимфоцитов до уровня <1500 клеток/ мкл), тромбоцитопению (иногда угрожающую жизни аутоиммунную тромбоцитопению). Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и высокая вероятность акушерской патологии имеют место при развитии антифосфолипидного синдрома, для которого характерно выявление антифосфолипидных антител. Тромбозы, вероятно, являются причиной многих осложнений системной красной волчанки, включая акушерскую патологию.
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются как вследствие васкулита кишечника, так и вследствие нарушения его перистальтики. Возможно развитие панкреатита (обусловленного либо непосредственно системной красной волчанкой, либо проводимым лечением глюкокортикоидами или азатиоприном). Клинические проявления данного состояния включают боли в животе, обусловленные серозитом, тошноту, рвоту, признаки, характерные для перфорации кишечника и обструктивной кишечной непроходимости. При системной красной волчанке часто поражается паренхима печени.
Где болит?
Формы
Дискоидная красная волчанка (ДКВ)
Дискоидная красная волчанка, иногда называемая кожной формой волчанки, представляет собой поражение кожи, протекающее как с системными проявлениями, так и без таковых. Поражения кожи начинаются с появления эритематозных бляшек, которые прогрессируют в атрофические рубцовые изменения. Данные изменения отмечаются на открытых участках кожи, которые подвергаются воздействию света, в том числе лица, головы, ушей. При отсутствии лечения кожные поражения заканчиваются развитием атрофии и рубцов и могут быть распространенными, что приводит к развитию рубцовой алопеции. Иногда основным проявлением заболевания могут быть поражения слизистых, особенно полости рта.
Больные, имеющие типичные дискоидные поражения кожи, должны быть обследованы на предмет исключения системной красной волчанки. Антитела к двойной цепи ДНК у больных ДКВ практически всегда не определяются. Биопсия краев кожных поражений не позволяет дифференцировать ДКВ от системной красной волчанки, хотя и помогает исключить другие заболевания (например, лимфому или саркоидоз).
Раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие атрофии. Для этого необходимо минимизировать экспозицию солнечного или ультрафиолетового света (например, путем ношения на улице закрытой одежды, защищающей от солнца). Местные глюкокортикоидные мази (особенно для сухой кожи) или кремы (менее жирные, чем мази), наносимые 3-4 раза в сутки (например, триамцинолона ацетонида 0,1 % или 0,5 %; флуоцинолона 0,025 % или 0,2 %; флурандренолида 0,05 %, бетаметазона валерата 0,1 %, и особенно бетаметазона дипропионата 0,05 %) обычно способствуют инволюции небольших поражений кожи. Однако следует избегать их чрезмерного применения на лице (где они могут вызвать атрофию кожи). Резистентные высыпания могут быть покрыты повязкой, обработанной флурандренолидом. В качестве альтернативной терапии могут быть использованы внутрикожные инъекции суспензии триамцинолона ацетонида 0,1 % (<0,1 мл в одну точку), однако такое лечение часто приводит к развитию вторичной атрофии кожи. Могут быть полезны антималярийные средства (например, гидроксихлорохин в дозе 200 мг перорально 1-2 раза в сутки). В случаях, резистентных к терапии, может потребоваться длительная (в течение от нескольких месяцев до нескольких лет) комбинированная терапия (например, гидроксихлорохин 200 мг/сутки и хинакрин 50-100 мг перорально 1 раз в сутки).
Подострая кожная красная волчанка
При этом варианте системной красной волчанки на первое место выступают выраженные рецидивирующие кожные поражения. Кольцевидные или папулезно-сквамозные высыпания могут отмечаться на лице, руках, туловище. Поражения обычно фоточувствительны и могут приводить к гипопигментации кожи и, в редких случаях, к развитию атрофических рубцов. Часто имеют место проявления артритов и повышенная утомляемость, однако поражения нервной системы и почек не происходит. В зависимости от факта обнаружения антинуклеарных антител все больные делятся на АНА-позитивных и АНА-негативных. У большинства пациентов имеются антитела к антигену Ro (SSA). Дети, у чьих матерей выявлены антитела к Ro-антигену, могут страдать врожденной подострой кожной красной волчанкой или врожденными блокадами сердца. Лечение данного состояния аналогично таковому СКВ.
Диагностика системной красной волчанки
Системная красная волчанка должна быть заподозрена, особенно у молодых женщин, при наличии соответствующих ей симптомов. На ранних стадиях системной красной волчанки может напоминать другие заболевания соединительной ткани (или иную патологию), включая РА, если преобладает суставной синдром. Системная красная волчанка может напоминать смешанное заболевание соединительной ткани, системную склеродермию, ревматоидный полиартрит, полимиозит или дерматомиозит. Инфекции, развивающиеся в результате иммуносупрессивной терапии, также могут имитировать проявления системной красной волчанки.
Проведение лабораторных исследований позволяет дифференцировать системную красную волчанку от других заболеваний соединительной ткани; при этом необходимы определение титра антинуклеарных антител, подсчет клеток белой крови, выполнение общего анализа мочи, оценка почечной и печеночной функций. Диагностика системной красной волчанки весьма вероятен, если у пациента в любой период заболевания отмечалось 4 и более критериев, но не исключается при обнаружении лишь менее 4 критериев. Если диагноз подозревается, но не доказан, должны быть выполнены дополнительные исследования на наличие аутоантител. Кроме того, верификация диа
[14], [15], [16], [17], [18], [19],
Критерии диагностики системной красной волчанки1
Для диагностики системной красной волчанки требуется наличие минимум 4 из перечисленных ниже признаков
- Высыпания на лице в виде «крыльев бабочки»
- Дискоидные высыпания
- Фотосенсибилизация
- Изъязвления полости рта
- Артриты
- Серозиты
- Поражение почек
- Лейкопения (<4000 мкл), лимфопения (<1500 мкл), гемолитическая анемия или тромбоцитопения (<100 000 мкл)
- Неврологические нарушения
- Обнаружение антител к ДНК, Sm-антигену, ложноположительной реакции Вассермана
- Повышенный титр антинуклеарных антител
1 Эти 11 критериев предложены Американской коллегией ревматологов и часто используются в диагностических целях. Хотя наличие у пациента минимум 4 приведенных критериев не является абсолютно специфичным в отношении диагноза системной красной волчанки, они помогают распознать проявления заболевания.
Для диагноза системной красной волчанки может потребовать повторных исследований через месяцы и даже годы. Лучшим тестом для диагностики системной красной волчанки считается иммунофлуоресцентное определение антинуклеарных антител; положительный результат (обычно высокие титры, >1:80) определяется более чем у 98 % больных. Тем не менее этот тест может быть ложноположительным у пациентов с РА, другими заболеваниями соединительной ткани, злокачественными опухолями и даже у 1 % здоровых индивидуумов. Такие препараты, как гидралазин, прокаинамид, бета-блокаторы, антагонисты фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а) могут вызвать развитие волчаночноподобных синдромов и привести к ложноположительным лабораторным результатам; но в этом случае при отмене данных лекарственных средств отмечается сероконверсия. При обнаружении антинуклеарных антител следует выполнить исследование аутоантител к двойной спирали ДНК, высокие титры которых специфичны для системной красной волчанки.
Другие исследования на наличие антинуклеарных и антицитоплазматических антител [например, Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1] должны проводиться в тех случаях, когда диагноз системной красной волчанки остается неясным. Антиген Ro находится преимущественно в цитоплазме; анти-Ro антитела иногда обнаруживаются у больных, не демонстрирующих выработки антинуклеарных аутоантител, страдающих хроническими кожными формами волчанки. Они также характерны для волчанки новорожденных и детей, имеющих врожденные блокады сердца. Анти-Sm высокоспецифичны для системной красной волчанки, но, также как и аутоантитела к двойной спирали ДНК, характеризуются низкой чувствительностью.
Лейкопения является частым проявлением заболевания, в активной его фазе возможно развитие лимфопении. Может наблюдаться также гемолитическая анемия. Тромбоцитопению при системной красной волчанке трудно, а порой и невозможно дифференцировать от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, за исключением пациентов, имеющих антинуклеарные антитела. У 5-10 % больных системной красной волчанкой отмечаются ложноположительные серологические реакции на сифилис. Считается, что это связано с волчаночным антикоагулянтом и удлинением протромбинового времени. Поэтому патологические значения одного или более из этих показателей указывают на присутствие антифосфолипидных антител (например, антител к кардиолипину), которые могут быть выявлены иммуноферментным способом. Выявление антител к бета2-гликопротеину I является, возможно, более информативным. Наличие антифосфолипидных антител позволяет предсказать развитие артериальных и венозных тромбозов, тромбоцитопении и, при беременности, - спонтанные аборты и внутриутробную гибель плода.
Другие исследования помогают оценить характер течения заболевания и необходимость назначения специфической терапии. Концентрации компонентов комплемента (СЗ, С4) в сыворотке крови часто снижаются в активной фазе заболевания, и в частности у больных активным нефритом. Увеличение СОЭ всегда свидетельствует об активной фазе заболевания. Напротив, определение концентрации С-реакгивного белка не является необходимым: она может быть чрезвычайно низкой при системной красной волчанке, даже при значениях СОЭ более 100 мм/ч.
Оценка вовлеченности в процесс почек начинается с общего анализа мочи. Эритроциты и гиалиновые цилиндры предполагают наличие активного нефрита. Анализы мочи должны проводиться периодически, с интервалами приблизительно 6 месяцев, даже в стадии ремиссии заболевания. Тем не менее результаты исследований мочи даже при повторных анализах могут быть нормальными, несмотря на поражение почек, верифицированное гистологическим исследованием биопсийного материала. Проведение биопсии почек обычно не требуется с целью диагностики системной красной волчанки, но помогает оценить их состояние (например, острое воспаление или поствоспалительный склероз) и выбрать адекватную терапию. У больных хронической почечной недостаточностью и выраженным гломерулосклерозом целесообразность проведения агрессивной иммуносупрессивной терапии сомнительна.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение системной красной волчанки
Для того чтобы упростить понимание принципов лечения, течение системной красной волчанки может быть классифицировано как легкое (например, лихорадка, артриты,плеврит, перикардит, головная боль, сыпь) и тяжелое (например, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, массивные поражения плевры и перикарда, выраженное нарушение функции почек, острый васкулит конечностей или желудочно-кишечного тракта, поражение ЦНС).
Легкое и ремиттирующее течение болезни
Медикаментозного лечения не требуется вообще или имеется потребность в минимальной терапии1. Артралгии обычно хорошо контролируются НПВП. Аспирин (в дозе от 80 до 325 мг 1 раз в сутки) показан пациентам со склонностью к тромбозам, у которых выявлены антикардиолипиновые антитела, но ранее тромбозов не отмечалось; следует помнить, что высокие дозы аспирина при системной красной волчанке могут быть гепатотоксичными. Антималярийные препараты могут быть полезны, когда преобладают кожные и суставные проявления. В таких случаях используется гидроксихлорохин (перорально 200 мг 1-2 раза в сутки) либо комбинация хло-рохина (перорально 250 мг 1 раз в сутки) и хинакрина (перорально 50-100 мг 1 раз в сугки). Следует помнить, что гидроксихлорохин обладает токсичным действием на сетчатку глаза, что требует проведения офтальмологического обследования каждые 6 месяцев.
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
Тяжелое течение
Глюкокортикоиды являются средством терапии первой линии. Комбинирование преднизолона с иммуносупрессантами рекомендуется при поражении ЦНС, васкулите, особенно внутренних органов, активном люпус-нефрите. Преднизолон обычно назначается перорально в дозе 40-60 мг 1 раз в сутки, но доза зависит от выраженности проявлений системной красной волчанки. Таблетированный азатиоприн (в дозах от 1 до 2,5 мг/кг 1 раз в сутки) или таблетированный циклофосфамид (ЦФ в дозах от 1 до 4 мг/кг 1 раз в сутки) могут быть использованы в качестве иммуносупрессантов.
Схема пульс-терапии циклофосфамидом в комбинации с внутривенным введением месны
Пациент должен находиться под постоянным наблюдением на предмет переносимости проводимого лечения во время всей процедуры
- Разведите в 50 мл физиологического раствора 10 мг ондансетрона и 10 мг дексаметазона и введите внутривенно капельно в течение 10-30 минут.
- Разведите в 250 мл физиологического раствора 250 мг месны и введите полученный раствор внутривенно капельно в течение 1 часа.
- Разведите в 250 мл физиологического раствора циклофосфамид в дозе от 8 до 20 мг/ кг, введите полученный раствор внутривенно капельно в течение 1 часа. Следующая инфузия месны проводится через 2 часа.
- Разведите в 250 мл физиологического раствора 250 мг месны, введите полученный раствор внутривенно капельно в течение 1 часа. Параллельно, используя другой внутривенный доступ, введите капельно 500 мл физиологического раствора.
- На следующее утро пациенты должны принять ондансетрон (внутрь в дозе 8 мг).
При поражении ЦНС и других критических состояниях начальной терапией является внутривенное капельное (в течение 1 часа) введение метилпреднизолона в дозе 1 г в течение трех последующих дней, после чего используют внутривенное введение циклофосфамида по схеме, описанной выше. В качестве альтернативы циклофосфамиду при поражениях почек может использоваться микофенолата мофетил (перорально в дозах от 500 до 1000 мг 1-2 раза в сутки). Внутривенные введения иммуноглобулина G (IgG) в дозе 400 мг/кг в течение 5 последовательных дней производятся при рефрактерной тромбоцитопении. Для лечения рефрактерной системной красной волчанки в настоящее время исследуются методы трансплантации стволовых клеток после предварительного внутривенного введения циклофосфамида в дозе 2 г/м2. При терминальной почечной недостаточности выполняется трансплантация почки.
Улучшение состояния при тяжелой системной красной волчанки наступает в течение 4-12 недель и может не быть очевидным до снижения дозы глюкокортикоидов. Тромбозы и эмболии сосудов головного мозга, легких и плаценты требуют кратковременного назначения гепарина и длительной (иногда пожизненной) терапии варфарином до достижения MHO, равного 3.
Супрессивная терапия
У большинства пациентов риск обострений может быть снижен без длительного приема высоких доз глюкокортикоидов. При хроническом течении заболевания требуется назначение низких доз глюкокортикоидов или других противовоспалительных средств (например, противомалярийных или низких доз иммуносупрессантов). При назначении лечения следует ориентироваться на основные проявления заболевания, а также титр антител к двойной цепи ДНК и концентрацию комплемента. Пациентам, длительно получающим глюкокортикоиды, необходимо назначение препаратов кальция, витамина D и бисфосфонатов.
Местные осложнения и сопутствующая патология
Длительная терапия антикоагулянтами показана больным, у которых выявлены антифосфолипидные антитела и рецидивирующие тромбозы.
При обнаружении антифосфолипидных антител у беременной профилактика тромботических осложнений осуществляется назначением глюкокортикоидов (преднизолон в дозе <30 мг 1 раз в сутки), малых доз аспирина или проведением антикоагулянтной терапии гепарином. Наиболее эффективной профилактической терапией считается подкожное введение гепарина в комбинации с аспирином в течение II и III триместров беременности или в виде монотерапии.
Профилактика
Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология системной красной волчанки окончательно не установлена. В целях предотвращения обострений заболевания следует избегать инсоляции и применения ультрафиолетового облучения (УФО): использовать солнцезащитные кремы; носить одежду, максимально закрывающую кожу, головные уборы с полями; отказаться от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции.
Необходимо уменьшить психоэмоциональные и физические нагрузки: следует обучать детей на дому (они могут посещать школу лишь при развитии стойкой клинико-лабораторной ремиссии), ограничить круг их общения для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний.
Вакцинацию детей проводят только в периоде полной ремиссии заболевания по индивидуальному графику. Введение гамма-глобулина можно осуществлять только при наличии абсолютных показаний.
Прогноз
Системная красная волчанка обычно характеризуется хроническим, рецидивирующим и непредсказуемым течением. Ремиссия может длиться годами. При достижении адекватного контроля первичной острой фазы болезни, даже при очень тяжелом ее течении (например, с тромбозами сосудов головного мозга или выраженным нефритом), долгосрочный прогноз обычно благоприятный: десятилетняя выживаемость в развитых странах превышает 95 %. Улучшение прогноза, в частности, связано с ранней диагностикой и более эффективной терапией. Тяжелое течение заболевания требует назначения более токсичной терапии, что повышает риск летального исхода (в частности, в результате инфекций на фоне иммуносупрессивной терапии, патологии коронарных сосудов или остеопороза при длительном применении глюкокортикоидов).
Использованная литература