Исследование сердца

Болезни сердечно-сосудистой системы относятся в настоящее время к наиболее распространенном. Проявления их следует искать прежде всего при обследовании сердца и сосудов. Однако целый ряд симптомов находят при общем систематическом обследовании больного. Нарушение кровообращения, вызванное болезнью сердца, приводит к появлению разнообразных симптомов, что может быть связано как с ишемией, так и застоем крови, а также системным заболеванием, приведшим к поражению самого сердца.

Успехи в исследовании сердца были достигнуты благодаря применению электрокардиографии. Точность диагностики болезней сердца возросла в связи с использованием рентгеновской контрастной ангиокардиографии и измерения давления в полостях сердца инвазивным методом. Успехи в неинвазивном исследовании сердца связаны с применением ультразвукового метода - эхокардиографии.

Однако, несмотря на возможность применения высокоинформативных инструментальных методов, решающими в диагностике болезней сердца чаще всего остаются расспрос и обычные физические методы исследования, особенно аускультация.

Расспрос больного имеет очень важное значение в распознавании болезней сердца. Это касается прежде всего жалоб на боли в области сердца или за грудиной, которые даже при отсутствии объективных проявлений позволяют часто диагностировать ишемическую болезнь.

Анамнез заболевания при болезнях сердца

Необходимо уточнить у больного время появления основных симптомов, их эволюцию под влиянием лечения, эффективность терапии.

Важно констатировать, как часто и когда наступали периоды снижения трудоспособности, назначена ли инвалидность и были ли случаи госпитализации, особенно в связи с гипертонической болезнью и стенокардией.

Целесообразно знать результаты клинического обследования и данные электрокардиографии, эхокардиографии, а также их оценку лечащими врачами. Однако к установленным ранее диагнозам, например перенесенному инфаркту миокарда, следует относиться с осторожностью. Это касается также диагноза «порок сердца» (этот термин иногда употребляется самими больными в смысле наличия поражения сердца).

Важно уточнить причину госпитализации и оценку самим больным обстоятельств госпитализации, поскольку это определяет во многом круг вопросов при дифференциальной диагностике.

Уточняются все вопросы, относящиеся к анамнезу (истории) жизни, включая условия труда, быта, выясняются образ жизни, вредные привычки, у женщин - нарушения менструальной функции, прием контрацептивов, перенесенные заболевания, наследственность.

Как уже упоминалось, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы, врач особенно вынужден возвращаться к анамнезу в связи с возникающими вопросами и соображениями. Так, выявив стенокардию и перенесенный инфаркт, врач детализирует характер питания, фиксирует внимание на нежелательности избыточного питания и указывает на необходимость замены животных жиров растительными. При сомнении в наличии ишемической болезни и для решения вопросов прогноза обращается внимание на так называемые факторы риска, к которым относят интенсивность курения и особенно наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли родители и близкие родственники). Очень важно, например, обратить внимание на факт смерти одного из родителей от инфаркта в возрасте до 50 лет или развитие патологии сердца у женщины в период климакса и в начале менопаузы. Особое внимание следует уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут остаться сомнения особенно в стойкости абстиненции (отказ от алкоголя) в случае прогрессирования сердечной недостаточности у больного с застойной кардиомиопатией.

У многих больных важна детализация лечения: дозировка (например, мочегонного фуросемида), длительность приема препаратов, осложнения и симптомы непереносимости.

Состояние нервной системы важно уточнить не только с точки зрения значения нервного фактора в развитии болезни, но и влияния его на качество жизни больного. Лечение аритмии, например экстрасистолии, во многом зависит от того, как больной ее переносит, т. е. в том числе от чувствительности его нервной системы.

Расспрос больного - чрезвычайно важный элемент его обследования. Он позволяет чаще, чем при использовании других физических методов, найти ключевые проявления болезни, способствующие установлению диагноза и особенно рациональному ведению (характеру дополнительного обследования и лечения) больного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Жалобы при болезнях сердца

Боли в области сердца или за грудиной - частая жалоба больных. Важно уметь различать коронарогенные, или ишемические, боли, обусловленные недостаточностью коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт миокарда), и кардиалгии, связанные с поражениями мышцы сердца, перикарда и другими причинами.

Особенностями болей при стенокардии, обусловленной острой ишемией миокарда, являются:

1. локализация за грудиной;
2. возникновение в виде приступов при физической нагрузке, действии холода;
3. сжимающий или давящий характер;
4. быстрое уменьшение и исчезновение при приеме нитроглицерина (под язык).

Особенности расспроса при выявлении ишемических болей в сердце

1. Отмечаете ли Вы неприятные ощущения в грудной клетке (за грудиной), руках, шее?
2. Какой они носят характер (сжимающие, давящие, колющие, ноющие боли)?
3. Когда Вы их впервые почувствовали?
4. Что Вы делаете, когда их ощущаете?
5. Что приводит к их появлению (дать примеры)?
6. Как долго они продолжаются?
7. Что еще беспокоит одновременно с ними?
8. Возникают ли они в покое: сидя или во время сна?
9. Как часто они возникают (несколько раз в день, в неделю) ?
10. Участились и усилились ли боли в последние дни?
11. Принимаете ли Вы нитроглицерин при каждом приступе, как быстро он помогает?
12. Сколько таблеток нитроглицерина в день (в неделю) Вы принимаете?

Кардиалгии (некоронарогенные боли) обычно локализуются в области левого соска (или верхушки сердца), носят характер колющих, ноющих, режущих, продолжаются от нескольких секунд до многих часов и даже суток, обычно не уменьшаются при приеме .нитроглицерина, возникают в связи с разнообразными факторами (редко - с длительной нагрузкой).

И те и другие боли могут иррадиировать в левое плечо, руку, лопатку. Это обусловлено распространением болевых импульсов по нервным путям и их проекцией в головном мозге.

Важно выделить группу заболеваний, при которых приступообразные, интенсивные, продолжительные боли за грудиной или в левой половине грудной клетки сопровождаются другими серьезными симптомами, прежде всего снижением артериального давления. Это относится к болям при инфаркте миокарда, тромбоэмболии крупной легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты.

Однако между интенсивностью болей и тяжестью, опасностью заболевания для жизни чаще всего нет прямой зависимости, т. е. сильные (по словам больного) и длительные боли могут быть у человека без серьезной патологии, и наоборот, незначительные Кардиалгии могут быть симптомом опасной болезни.

Боли в области сердца (иногда весьма интенсивные) часто «обусловлены внесердечными причинами. К ним относятся болезни легких и плевры (пневмония с вторичным плевритом, пневмоторакс), периферической нервной системы (межреберная невралгия), системы пищеварения (рефлюкс-эзофагит), воспалительные изменения в хондростернальных соединениях. Невроз с признаками депрессии (при отсутствии органического поражения сердца и других органов) является одной из частых причин кардиалгии. В настоящее время насчитывают десятки болезней, при которых возникают боли в сердце.

Болезни, сопровождающиеся приступообразными болями в области сердца

Одышка - частое проявление болезни сердца, связана с ухудшением его сократительной функции, т. е. сердечной недостаточностью. Одышка при заболеваниях сердца прежде всего возникает при физическом напряжении (ходьба, другое мышечное напряжение).

Одышка - это субъективное ощущение нехватки воздуха или учащенного дыхания. Появление этого ощущения зависит не только от изменений функции сердца и легких, но и от чувствительности центральной нервной системы, воспринимающей через интерорецепторы эти изменения. Возникновение этого ощущения зависит и от общей тренированности. У здоровых детренированных лиц, вынужденных длительно соблюдать малоподвижный образ жизни, одышка возникает при меньшей нагрузке.

Приступы внезапно выраженной одышки или удушья могут развиваться у больных с заболеваниями сердца в покое, например во время ночного сна или после интенсивного напряжения. Эти приступы связаны с острой левожелудочковой сердечной недостаточностью, с застоем крови у легких. При этом больной занимает положение сидя.

Кашель и кровохарканье могут быть связаны с заболеванием сердца также в результате застоя крови в легких на фоне левожелудочковой недостаточности. Кашель, обычно сухой, может предшествовать появлению одышки. Он может появляться при аневризме аорты, приводящей к компрессии трахеи или бронхов.

Сердцебиение и перебои в работе сердца возникают в связи с увеличением числа сердечных сокращений или их нерегулярностью, т. е. аритмией. Ощущение сердцебиения, как и другие жалобы, носит субъективный характер и может возникать при очень незначительном учащении ритма в связи с усилением сердечных сокращений.

Синкопе, или обморок, (приступы с нарушением сознания или головокружением) могут быть связаны с расстройством мозгового кровообращения в результате нарушения ритма сердца (его значительным урежением) или эпизодического снижения сердечного выброса в аорту на фоне имеющегося сужения ее устья.

Быстрая утомляемость - характерный симптом серьезных заболеваний сердца, обычно появляется на фоне сердечной недостаточности. Но она может быть и следствием общей интоксикации при воспалительном процессе.

Боли и тяжесть в правом подреберье могут сочетаться с отеками голеней и являются следствием сердечной недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения. К этим проявлениям, особенно при быстром развитии недостаточности, могут добавиться тошнота, рвота. Эти симптомы возможны вследствие передозировки ряда сердечно-сосудистых лекарственных средств, в частности сердечных гликозидов (дигоксин и др.). В целом большинство жалоб связано с нарушениями функции сердца, такими как сердечная недостаточность и аритмии. Особое место среди жалоб занимают периодически повторяющиеся боли, коронарный характер которых уточняется при подробном расспросе.

[7], [8]