Оценка состояния сознания

При обследовании больного с любыми расстройствами сознания прежде всего необходимо оценить адекватность состояния жизненно важных функций (дыхательной и сердечно-сосудистой) и при признаках их нарушения принять срочные соответствующие меры. Обращают внимание на глубину, частоту, ритм дыхания, частоту и ритм сердечных сокращений, напряжённость пульса, величину артериального давления.

Обследование больного с нарушением сознания проводят по общим принципам, но ввиду ограниченного контакта с больным или отсутствием контакта обследование имеет ряд особенностей.

Анамнез

При сборе анамнеза у родственников или свидетелей развития заболевания необходимо выяснить, были ли у больного какие-либо предшествующие заболевания и жалобы (недавняя черепно-мозговая травма, головные боли, головокружение, хронические соматические или психические заболевания в анамнезе). Следует узнать, пользовался ли пострадавший какими-либо лекарственными препаратами. Необходимо установить, какие симптомы непосредственно предшествовали изменению сознания, каков темп развития болезни. Внезапное быстрое развитие комы без каких-либо предшествующих факторов у молодых чаще свидетельствует в пользу лекарственной интоксикации или субарахноидального кровоизлияния. У пожилых людей такое развитие типично для кровоизлияния или инфаркта ствола мозга.

[1], [2]

Осмотр

При общем осмотре обращают внимание на наличие признаков травмы головы, туловища и конечностей, прикуса языка, признаков общего заболевания (окраска, тургор и температура кожных покровов, состояние питания, высыпания на коже и слизистых оболочках, отёки и т.д.), запах изо рта, следы уколов.

При проведении неврологического осмотра особое внимание следует обращать на следующие группы симптомов.

Положение больного. Необходимо отметить запрокидывание головы, свидетельствующее о выраженном менингеальном синдроме (менингит, субарахноидальное кровоизлияние), асимметрию положения конечностей по оси тела (гемипарез), положение рук и ног в состоянии сгибания и/или разгибания (декортикация, децеребрация). Обращают внимание на наличие судорог (проявление эпилептического синдрома, интоксикации при эклампсии, уремии), горметонии (свидетельствует о двустороннем поражении медиальных структур промежуточного мозга, типично для внутрижелудочковых кровоизлияний), фибриллярных подёргиваний в разных группах мышц (электролитные нарушения), гиперкинезов, непроизвольных автоматических движений (по типу счёта монет, ходьбы и др.). хаотичного двигательного возбуждения (гипоксия), движений по типу избавления-стряхивания, отталкивания мнимых предметов (галлюцинации) и др.

Речевой контакт и его особенности. Речь больного может меняться от развёрнутой, внятной до полного её отсутствия. При возможности беседы с больным оценивают его ориентированность в месте, времени, личной ситуации, темп, связанность и внятность речи. Необходимо обратить внимание на содержание речи (бред, галлюцинации). Следует помнить о том, что нарушения речи могут быть локальным симптомом поражения речевых центров доминантного полушария (афазии), мозжечка (скандированная речь), ядер IX, X и XII пар черепных нервов в стволе мозга (нарушение фонации, дизартрия). В этих случаях их нельзя использовать для характеристики состояния сознания.

Выполнение инструкций и оценка двигательных реакций. При наличии речевого контакта оценивают выполнение двигательных инструкций: правильность, скорость включения в задание, темп выполнения, истощаемость.

Если пациент не выполняет инструкции, оценивают двигательную реакцию на болевое раздражение. Наилучшей считают реакцию, при которой он локализует боль и совершает координированные движения по устранению раздражителя. Менее дифференцирована реакция отдёргивания. Патологической следует признать двигательную реакцию в виде тонического разгибания в руке или ноге, часто имеющую глобальный характер с вовлечением обеих сторон. Отсутствие какой-либо двигательной реакции на боль прогностически неблагоприятно.

Состояние рефлекторной сферы. Оценивают состояние физиологических рефлексов (повышение, угнетение, отсутствие), их диссоциацию по оси тела. Отмечают наличие патологических, хватательных и защитных рефлексов, рефлексов орального автоматизма. Оценка рефлекторной сферы даёт важную информацию о локализации, уровне поражения мозга, степени угнетения его функций.

Открывание глаз на звук или боль - один из важнейших признаков дифференциальной диагностики состояния бодрствования. Если реакция открывания глаз отсутствует, состояние расценивают как коматозное. Необходимо учитывать, что в отдельных случаях неоткрывание глаз бывает обусловлено особыми причинами, например, двусторонним выраженным отёком век, локальным повреждением ядер глазодвигательных нервов в стволе мозга. Иногда больной в бессознательном состоянии лежит с открытыми глазами (бодрствующая кома), что может быть обусловлено состоянием тонуса соответствующих мышц. Для этих больных типично отсутствие мигательного рефлекса и непроизвольного мигания. В таких ситуациях необходимо опираться на другие кардинальные симптомы, отличающие коматозные состояния, прежде всего на вербальный контакт.

Положение и движения глазных яблок имеют очень большое значение для определения уровня повреждения головного мозга и дифференцировки органического и метаболического поражения. При наличии речевого контакта оценивают произвольные движения глаз, обращая внимание на взор вверх, объём взора в стороны, содружественность при движении глаз. При отсутствии контакта исследуют рефлекторные движения глаз: рефлекторный взор вверх, наличие окулоцефалического и вестибулоцефалического рефлексов. При супратенториальных процессах можно наблюдать отклонение глазных яблок в сторону очага (поражение адверсивных полей). Односторонний птоз и расходящееся косоглазие свидетельствуют о поражении глазодвигательного нерва, что в сочетании с прогрессирующим угнетением сознания типично для развития тенториального вклинения. Для органического поражения на уровне среднего мозга типичны разностояние глазных яблок по вертикали (симптом Мажанди), отведение глазных яблок вниз (симптом Парино), сходящееся или расходящееся косоглазие, диагональный или ротаторный моно- или бинокулярный спонтанный нистагм. При поражении на уровне ствола можно наблюдать плавающие и скачкообразные содружественные и разнонаправленные движения глазных яблок, спонтанный бинокулярный или монокулярный горизонтальный или вертикальный нистагм. При нормальном окулоцефалическом рефлексе быстрый пассивный поворот головы вызывает отклонение глаз в противоположную сторону с быстрым возращением к исходному состоянию. При патологии эта реакция может быть неполной либо отсутствует. Окуловестибулярная реакция заключается в появлении нистагма в сторону раздражителя при орошении наружного слухового прохода ледяной водой. Меняется так же, как окулоцефалический рефлекс. Окулоцефалические и окуловестибулярные реакции высокоинформативны для прогнозирования исхода заболевания. Их отсутствие прогностически неблагоприятно и чаще всего свидетельствует о необратимости комы. Следует помнить, что окулоцефалический рефлекс не исследуют при травме шейного отдела позвоночника или подозрении на неё.

Состояние зрачков и их реакция на свет. Необходимо обратить внимание на двустороннее сужение зрачков (может свидетельствовать о поражении претектальной области и моста, типично для уремии, алкогольной интоксикации, использования наркотических веществ). Появление анизокории может быть одним из первых проявлений тенториального вклинения. Двустороннее расширение зрачков свидетельствует о повреждении на уровне среднего мозга. Оно также типично для применения холинолитиков (например, атропина). Крайне важно исследовать реакцию зрачков на свет. Двустороннее отсутствие зрачковых реакций в сочетании с расширением зрачков (фиксированный мидриаз) - крайне неблагоприятный прогностический признак.

При исследовании роговичных рефлексов следует ориентироваться на лучшую реакцию, так как одностороннее её отсутствие может быть обусловлено нарушением чувствительности роговицы в рамках проводниковых расстройств чувствительности, а не поражением ствола.

Инструментальные и лабораторные исследования

При современной доступности методов нейровизуализации проведение КТ или МРТ обязательно при обследовании больного с нарушением сознания, причём в максимально короткие сроки. Также исследования позволяют быстро подтвердить или исключить наличие структурных изменений мозга, что имеет очень большое значение, особенно при дифференциальной диагностике нарушений сознания неустановленной этиологии. При наличии структурных изменений мозга результаты КТ и МРТ позволяют определить тактику ведения больного (консервативная или хирургическая). При отсутствии КТ и МРТ необходимо выполнить краниографию и спондилографию шейного отдела позвоночника, чтобы исключить повреждения костей черепа и шеи, а также ЭхоЭС. При раннем поступлении больного с подозрением на ишемический инсульт и недоступности специальных методов обследования (КТ-перфузия, диффузионные методы при МРТ) необходимы повторные исследования, что обусловлено сроками формирования ишемического очага.

Нужно срочно до начала лечения провести лабораторные исследования с определением как минимум следующих параметров: содержания глюкозы крови, электролитов, мочевины, осмолярности крови, содержания гемоглобина, газового состава крови. Во вторую очередь в зависимости от результатов КТ и/или МРТ проводят исследования на наличие седативных и токсичных веществ в крови и моче, исследование функций печени, щитовидной железы, надпочечников, свёртывающей системы крови, посевы крови при подозрении на септическое состояние и др. При подозрении на нейроинфекцию необходимо выполнить люмбальную пункцию (после исключения застойных дисков зрительных нервов при офтальмоскопии) с исследованием состава ликвора, определением содержания глюкозы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.

Важное исследование больного в бессознательном состоянии - ЭЭГ. Она помогает дифференцировать органическую, метаболическую и психогенную кому, а также позволяет характеризовать степень угнетения и дезинтеграции работы мозга. ЭЭГ имеет исключительное значение в констатации смерти мозга. Некоторую помощь в определении функционального состояния мозга оказывает исследование вызванных потенциалов на различные виды стимуляции.

Виды состояния сознания

 Различают следующие виды состояния сознания:

1. ясное сознание;
2. неясное сознание, при котором больной, хотя и разумно, но с опозданием отвечает на вопросы, недостаточно ориентирован в окружающей обстановке;
3. ступор - оцепенение; при выходе из этого состояния на вопросы отвечает недостаточно осмысленно;
4. сопор - отупение; на окружающее больной реагирует, однако реакция носит эпизодический, далеко не адекватный характер, связно объяснить, что с ним происходило или происходит, больной не может;
5. бессознательное состояние - кома (угнетение сознания, нередко с расслаблением мышц).

Нарушение сознания может зависеть от различных патологических процессов в центральной нервной системе, в том числе связанных с расстройством мозгового кровообращения, которое чаще возникает у пожилых лиц при динамическом нарушении кровообращения в результате спазма сосудов, но может быть связано со стойкими анатомическими нарушениями в виде кровоизлияния или ишемии мозга. При этом в ряде случаев сознание может сохраняться, но бывают выражены расстройства речи. Сопорозное состояние может развиваться при инфекционных поражениях мозга, в том числе менингите.

Нарушения сознания, включая коматозные состояния, возникают чаще при значительных сдвигах в системе гомеостаза, к чему приводят тяжелые поражения внутренних органов. Обычно во всех случаях такого эндогенного отравления имеются те или другие нарушения дыхания (дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля и др.). Наиболее часто встречаются уремическая, печеночная, диабетическая (и ее разновидности), гипогликемическая комы.

Уремическая кома вследствие терминальной недостаточности функции почек и в связи с задержкой в организме прежде всего азотистых шлаков развивается постепенно на фоне других признаков обычно далеко зашедшего поражения почек (анемия, гиперкалиемия, ацидоз), реже она возникает при острой почечной недостаточности.

Печеночная кома при тяжелом поражении печени может развиваться довольно быстро. Ей предшествуют обычно изменения психики, которые могут быть расценены как случайные явления, отражающие характерологические особенности больного (нервозность, инверсия сна).

Диабетическая (ацидотическая) кома может развиться довольно быстро на фоне удовлетворительного самочувствия, хотя нередко имеется выраженная жажда с выделением большого количества мочи, о чем сами больные не догадываются сказать врачу, что сопровождается сухостью кожи.

Гипогликемическая кома может возникнуть при сахарном диабете в результате лечения инсулином. Хотя больные диабетом хорошо знают ощущение голода - предшественника этого состояния, но кома может развиться и внезапно (на улице, в траспорте). Тогда важно попытаться найти у больного «Книжку страдающего диабетом», где указана доза вводимого инсулина. Одним из ярких признаков этой комы, отличающей ее от диабетической, является выраженная влажность кожных покровов.

Не столь редко встречается алкогольная кома. При ней удается обнаружить запах алкоголя изо рта.

Довольно часто встречаются приступы кратковременной потери сознания. По выходе из этого состояния достаточно быстро возвращается удовлетворительное или хорошее самочувствие. Большинство таких приступов связано с временным уменьшением мозгового кровотока или реже - эпилепсией.

Уменьшение мозгового кровообращения может развиться при включении различных механизмов.

В основе простого (вазовагального) обморока лежат рефлекторные реакции, приводящие к замедлению деятельности сердца и одновременно - к расширению сосудов, особенно - в скелетных мышцах. В результате возможно внезапное падение артериального давления. Видимо, имеет значение состояние рецепторов левого желудочка, которые должны активироваться при существенном уменьшении его систолического выброса. Повышение симпатического тонуса (что усиливает сокращение желудочков) в сочетании со сниженным давлением наполнения желудочков (в результате кровотечения или дегидратации) особенно часто приводит к потере сознания. Боль, страх, возбуждение, скопление народа в душном помещении очень часто являются провоцирующими обморок факторами. Потеря сознания происходит обычно в положении стоя, редко сидя и особенно лежа. Обморок не возникает во время нагрузки, но может случиться после большого физического напряжения. Перед обмороком многие часто ощущают слабость, тошноту, потливость, ощущение жара или озноб. Больной как бы оседает на землю, выглядит бледным. Сознание отсутствует обычно не более минуты.

Обморок ортостатический часто возникает при переходе из положения лежа в положение стоя в результате расстройства вазомоторных рефлексов, часто при приеме различных лекарственных средств, например при активном лечении артериальной гипертензии. Ортостатическая гипотензия бывает у пожилых больных, особенно при сосудистом поражении автономной нервной системы, что особенно часто встречается при длительном соблюдении постельного режима.

Обморок, связанный с движениями (поворотом) головы, бывает обусловлен повышенной чувствительностью рецепторов каротидного синуса или нарушением вертебробазилярного кровотока, что подтверждается появлением брадикардии при кратковременном надавливании на каротидный синус; вертебробазилярная недостаточность нередко сопровождается головокружением или диплопией (двоение в глазах).

Обморок при приступе кашля наблюдают иногда при хроническом бронхите у полнокровных больных с ожирением, злоупотребляющих алкоголем и курением. Этому же способствует иногда гипервентиляция, вызывающая периферическую вазодилатацию и мозговую вазоконстрикцию.

Прием (проба) Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели), используемый иногда как функциональный тест в кардиологии и пульмонологии, может настолько уменьшить сердечный выброс, что приводит к обмороку. Обморок во время физической нагрузки может быть у больных с тяжелой болезнью сердца с затрудненным (препятствие) выбросом крови из левого желудочка (аортальный стеноз).

Синкопальные приступы встречаются при различных нарушениях ритма сердца, приводящих к уменьшению выброса сердца и нарушению кровоснабжения мозга, особенно у пожилых больных. Характер таких приступов уточняется при длительном электрокардиографическом наблюдении (холтеровское мониторирование).

Эпилептические припадки - другая важная причина кратковременной потери сознания в результате расстройств электрических процессов в мозговых нейронах. Эти нарушения происходят в ограниченном участке мозга или носят распространенный характер. Реже они возникают в период лихорадки или менструации в ответ на вспышку света или резкий шум. При большом припадке (grand mal) характерны внезапное начало, развитие судорог. При этом глаза остаются открытыми и скошены в одну сторону, ноги выпрямлены, лицо полнокровно. Внезапное падение может вызвать повреждение головы. Часто бывают непроизвольное мочеиспускание и прикусывание языка.

При малом припадке (petit mal) потеря сознания бывает очень кратковременной, больной выглядит как бы отсутствующим в течение нескольких секунд, такие припадки могут повторяться ежедневно. Иногда при эпилепсии сознание полностью не исчезает, хотя возможны зрительные галлюцинации, сопровождающиеся последующей полной потерей сознания. Большинство больных не помнят о том, что с ними происходило во время припадка.

Иногда такие припадки у лиц с эпилепсией в семье, начавшись в детстве, могут повторяться в течение многих лет, что указывает на отсутствие очага органического поражения в мозгу. Припадки, начавшиеся в зрелом возрасте, могут быть связаны с ростом опухоли мозга. Появление головных болей, другой очаговой мозговой симптоматики подтверждает эти предположения.

Припадки, возникающие утром натощак или после длительного голодания, позволяют подозревать опухоль, секретирующую инсулин (эпизоды зависят от гипогликемии). Эпилептоидные припадки могут быть спровоцированы некоторыми лекарственными препаратами, особенно в период их быстрой отмены (некоторые успокаивающие и снотворные средства).

Эпилептические припадки иногда имитируют нарколепсию и каталепсию. Нарколепсия характеризуется приступами, когда больной ощущает непреодолимое желание спать. Каталепсия характеризуется приступом выраженной слабости, от которой больной может упасть, не теряя при этом сознания.

Приступы истерии иногда сопровождаются затемнением сознания и такими проявлениями, как недержание мочи и прикусывание языка. Однако при этом не бывает отклонения глаз в одну сторону и повышенного кровенаполнения и цианоза лица (как при эпилепсии). Приступы истерии возникают чаще в присутствии других людей. Движения конечностей при этом обычно координированы и нередко направлены агрессивно против окружающих людей.

Таким образом, приступы с потерей сознания могут быть связаны с разными причинами, провоцируются различными факторами, и характер их распознается в результате выявления и анализа сопровождающих их симптомов.