Общий подход к обследованию больного

Хорошо известно положение: врач изредка может вылечить, чаще облегчить страдания и продлить жизнь, но всегда должен утешить больного, тем более если болезнь неизлечима.

Понимание характера патологического процесса (например, инфекционно-воспалительный, аутоиммунный, опухолевый и т. д.), причины болезни (если это возможно), морфологических изменений в органах, степени снижения их функции - все это входит в понятие «распознавание болезни» и тесно связано с тщательно проводимым обследованием больного.

Существующие подходы к обследованию больного имеют цель выработать у врача навык к определенной последовательности и особенно полноте в изучении больных. В основе их лежат принципы от общего к частному, от более поверхностного к более глубокому, от более простого к более сложному.

Общий осмотр больного

Так, общим является осмотр больного, который включает определение роста, массы тела, сознания, выражения лица, конституции, температуры тела, положения больного; частным - исследование отдельных систем и органов. Последовательность предусматривает обследование больного, начиная с кожных покровов и слизистых оболочек, затем подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата (суставы, кости, мышцы), и только потом исследуют системы дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарную, мочевыделения, эндокринную, нервную, органы чувств. При этом каждый орган или система изучаются в определенной последовательности: например, лимфатические узлы исследуют начиная с затылочных, затем смотрят поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и, наконец, паховые; система дыхания - от носовых ходов, придаточных пазух, гортани до бронхов и легких; система пищеварения - от полости рта (включая язык, зубы), миндалин до пищевода, желудка, тонкой, толстой, в том числе прямой кишки.

При изучении каждой системы вначале врач использует более простые физические методы - расспрос, осмотр, далее более сложные - ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация). Конечно, простота и сложность методов исследования весьма относительны. Однако, помня об этом перечне, врач не забудет, исследуя дыхание, спросить, например, о носовых кровотечениях, а при исследовании системы пищеварения узнать о затруднениях при глотании или прохождении пищи по пищеводу (жидкой и твердой) и т. п.

Значимость этих методов и выявляемых с их помощью признаков болезни бывает различной. Чаще всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями, удается распознать болезнь уже при расспросе и изучении выписок из предыдущих историй болезни. Однако нередко решающее значение может приобрести обследование больного с помощью физических, а также лабораторных и (или) инструментальных методов, используемых в данный момент.

В практической деятельности врача предположение о конкретном клиническом симптоме, синдроме или даже заболевании в целом иногда возникает уже в самом начале знакомства с больным при изучении анамнеза с момента выяснения жалоб, а в некоторых случаях при первом взгляде на больного: например, при отеке легкого или при тяжелой деформации позвоночника в результате анкилозирующего спондилоартрита с характерной для таких больных позой «просителя» (болезнь Бехтерева). Но часто лишь при специальном повторном осмотре в связи с возникшим предположением о каком-либо заболевании удается обнаружить определенные симптомы и существенно приблизиться к правильному диагнозу. В этом отношении особое значение имеют симптомы, которые становятся доступными для выявления по мере их постепенного нарастания только на определенном этапе динамического наблюдения за больным, например, отсроченное появление желтухи (при остром гепатите), увеличение селезенки и диастолического шума на аорте (при инфекционном эндокардите). Понятно, что такой симптом, как пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа), может сформироваться при наблюдении за больным в течение длительного времени, и то, на каком этапе врач заметит этот признак, зависит не столько от способности врача визуально оценивать вид пальцев, сколько от того, обращает ли он вообще внимание на вид пальцев, т. е. ищет ли он этот конкретный симптом.

Как писал выдающийся терапевт-кардиолог современности П. Уайт, «нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и не искать».

Объективное исследование модифицируется в связи с полученными данными и возникшими предположениями. Так, если у молодого человека обнаруживают стойкую артериальную гипертензию, то обязательно следует измерить артериальное давление не только на обеих руках, но и на ногах (что обычно можно не делать при нормальном артериальном давлении). Если при наличии кровохарканья и инфильтрата в легком возникает предположение о тромбоэмболии легочных сосудов, то надо измерить окружности обеих голеней для исключения глубокого тромбофлебита как причины тромбоэмболии.

Естественно, что для проведения рационального диагностического поиска врач должен обладать достаточно обширными знаниями, полученными из литературы и опыта. По существу, о каком бы симптоме ни шла речь, возможно несколько предположений о причине и механизме его возникновения. Систематическое исследование органов и систем, получение новых важных фактов (иногда неожиданно для врача) позволяют конкретизировать диагностическую идею, но при этом очень важно постоянно сохранять объективность, непредвзятость суждений, готовность воспринимать и оценивать новые факты и симптомы в сопоставлении с уже выявленными.

Дополнительные методы обследования больного

В процессе диагностики обычно целенаправленно планируют обследование больного с помощью лабораторных и инструментальных методов с учетом данных проводимого ранее обследования, хотя и не следует (особенно в сомнительных случаях) слишком полагаться на установленные ранее диагнозы.

В то же время уважительное отношение к мнению коллег, курировавших пациента в прошлом или участвующих в его обследовании в данный момент, - непременное этическое правило. Во всех затруднительных или неясных случаях не следует пренебрегать возможностью получить дополнительную консультацию, совет, в том числе и в виде совместного обсуждения на консилиуме.

В настоящее время все чаще обнаруживают серьезные патологические изменения у людей, которые чувствуют себя здоровыми или обращаются к врачу по поводу других медицинских проблем. Это удается выявить при использовании дополнительных методов.

Так, при плановом рентгенологическом исследовании может быть обнаружен периферический инфильтрат (опухоль?) в легком, при лабораторном исследовании - протеинурия, микрогематурия (латентный гломерулонефрит?), в общем анализе крови - гиперлейкоцитоз с лимфоцитозом (лимфатический лейкоз?). Эти изменения могут встречаться у людей, считающих себя здоровыми, нередко в таких случаях требуется неотложное лечение (включая оперативное), которое иногда позволяет спасти жизнь больному. Поэтому в стационаре или при диспансеризации (т. е. профилактическом обследовании больного), помимо использования физических методов, обязательно применяется комплекс так называемых рутинных, дополнительных исследований (общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиография). Сейчас этот комплекс для определенных категорий лиц дополняется рядом других исследований, включая, например, регулярное рентгенологическое исследование желудка или гастроскопию и т. д., что имеет особое значение для раннего выявления некоторых болезней.

При дополнительном обследовании больного необходимо учитывать специфичность, точность и информативность используемых методов. Возможны ошибки или объективные трудности при получении материала, например мокроты для бактериологического исследования. Иногда значимость полученных данных может быть уточнена лишь при наблюдении (и достаточно длительном), в том числе на фоне пробного лечения (diagnosis ex juvantibus).

Очень редко встречаются симптомы, строго патогномоничные для определенной болезни. Более специфичными для конкретной патологии могут быть некоторые сочетания симптомов. Так, долго считавшийся специфичным для митральной недостаточности систолический шум на верхушке сердца оказался возможным и при чистом митральном стенозе, при котором он ранее всегда расценивался как проявление сопутствующей недостаточности клапана.

Чаще всего врачу удается выявить почти все важные проявления заболевания, которые позволяют приблизиться к диагнозу, но иногда бывает нужен последний признак («штрих»), который придает всей картине завершенность, ясность. Это может быть такой признак, как пол или возраст, или национальность больного. Например, периодические абдоминальные приступы, сопровождающиеся лихорадкой, у армянина или араба позволяют уверенно распознавать так называемую периодическую болезнь, или средиземноморскую лихорадку. У молодой женщины симптомы легочной гипертензии могли быть объяснены лишь после ее сообщения о длительном приеме контрацептивных препаратов.

В ряде случаев характерные признаки болезни могут быть выявлены с помощью дополнительных, в том числе инвазивных методов исследования. Последнее может быть сопряжено с некоторым риском для больного и потому должно выполняться лишь при достаточно веских показаниях. Это касается ангиографии, биопсий печени, почек, миокарда, информативность морфологического исследования которых в настоящее время стала более высокой.

Анализ совокупности всех полученных данных позволяет сформулировать диагноз. При этом называется прежде всего основная нозологическая форма болезни, т. е. патология, имеющая характерные клиническую картину и морфологические изменения, связанная с определенными этиологическими факторами. Поскольку большинство заболеваний протекает с обострениями и ремиссиями, указывается соответствующая фаза болезни. Формулируется функциональный диагноз. Выделяются входящие в данную нозологическую форму синдромы и осложнения. При возникновении лекарственных осложнений, особенно при наличии так называемых больших синдромов (язвенное желудочное кровотечение, гипертензия и т.д.), они должны быть отражены в диагнозе.

[1], [2]

Алгортим  и правила физикального осмотра

Итог многоэтапного диагностического поиска, а главное, попытки понять механизмы возникновения обнаруженных клинических признаков и их связь с факторами внутренней и окружающей больного среды, представить всю сложную систему изменений в ответ на действие этих факторов по существу соответствует тому представлению о болезни, которое дается ведущими клиницистами. Одно из наиболее полных определений болезни принадлежит Е. М. Тарееву: «Болезнь - это реакция организма на изменившиеся условия среды, нарушение конкретных форм приспособляемости организма. Именно взаимодействие среды и организма с его меняющейся реактивностью и должно всегда учитываться при суждении о причине, происхождении любой болезни».

Студентам и начинающим врачам для обоснования диагноза рекомендуется последовательно использовать данные расспроса, объективного исследования, результаты дополнительных методов исследования. Эта последовательность может быть нарушена, если, данные дополнительного исследования наиболее информативны. Следует иметь в виду возможность случайного сочетания симптомов.

Вот почему необходимо проводить и посиндромное обоснование, и дифференциальную диагностику, в каждом случае следует приводить факты, как подтверждающие, так и противоречащие возникшему предположению, в процессе осмысления клинических данных решать, какие симптомы являются ключевыми и какие - сомнительными.

Выбор ключевых проявлений может найти свое выражение в графическом оформлении анамнеза - истории болезни. На графике следует представлять данные, уже осмысленные врачом (а не только отдельные симптомы и синдромы) и имеющие существенное значение для оценки характера и течения болезни. При этом следует стремиться отразить динамику проявлений, т. е. их эволюцию, в том числе и под влиянием лечения. Важно также учитывать масштаб времени, имея в виду течение болезни не только по годам, но если нужно, то по месяцам и даже дням, с учетом последней госпитализации. На график выносятся также наиболее важные результаты однократного обследования больного: например, данные ангиографии, ультразвукового исследования, эндоскопии, так как результаты их чаще всего имеют большое значение для подтверждения диагноза. По существу такое изображение клинической картины в какой-то степени аналогично картине живописца, в которой должны быть тема, сюжет, основная идея и использоваться различные художественные средства, включая различные краски, их оттенки, сочетания и т. д.

При наблюдении за больным ведется дневник. В нем обычно кратко приводятся жалобы и данные исследований органов в той же последовательности, что и в самой истории болезни. Следует отражать прежде всего динамику жалоб и изменений в органах, используя для этого такие слова, как «улучшилось», «уменьшилось», «усилилось», «появилось», «исчезло», «нарастают» и т. д., по возможности избегая выражений «состояние прежнее», «жалобы те же» и т. п. В дневнике могут быть приведены дополнения к анамнезу, впечатления врача о внутренней картине болезни, вероятные факторы, влияющие на течение болезни и ее изменения, переносимость лечения, заключение об эффективности и побочном действии лекарственных средств.

Одновременно с дневником желательно вести температурный лист. На нем, помимо температурной кривой, фиксирующей обычно утреннюю и вечернюю температуру тела, отмечают красным цветом частоту пульса, при необходимости - дыхания, пишут артериальное давление, величину суточного диуреза в сравнении с количеством принятой за сутки жидкости, частоту стула, массу тела. Кроме этого, выносятся наиболее характерные и динамичные симптомы болезни и основные назначения. При этом важно показать влияние основного лечения на проявления болезни.

По итогам пребывания больного в стационаре пишется выписной эпикриз, в котором должны быть представлены диагноз, краткие данные анамнеза, осмотра и обследования больного (главным образом патологические проявления или важные для дифференциального диагноза данные), приводятся лечение, динамика состояния больного, рекомендации по лечебно-профилактическим мероприятиям и трудоспособности. Особое значение придается краткому обоснованию диагноза и указаниям о трудностях диагностики и особенностях клинического наблюдения.

«Диагноз представлял определенные трудности. Боли в области сердца имели не совсем типичный для стенокардии характер и более походили на кардиалгию. Однако наличие факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела), положительная велоэргометрическая проба, хороший эффект лечения нитратами позволяют думать об ишемической болезни сердца (ИБС). Признаков недостаточности кровообращения нет. Пациент нуждается в динамическом наблюдении с контролем за ЭКГ с повторными пробами с физической нагрузкой, а также артериальным давлением, уровнем липидов в крови. Рекомендуется амбулаторный длительный прием назначенных в стационаре антигипертензивных средств. Пациент может работать по своей специальности конструктора».

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]