Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Рак почки
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню её прироста уступает только раку простаты. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной нозологией в 2 раза чаще, чем женщины.
[1],
Эпидемиология
Рак почки - самое частое онкологическое заболевание почечной ткани. Изредка встречаются опухоли почечной лоханки и саркомы (опухоли Вилмса, Wilms tumors). Последние поражают исключительно детей, причём до 90% опухолей Вилмса диагностируется у пациентов моложе 5 лет.
Ежегодно в мире регистрируют 189,1 тыс. новых случаев этого заболевания (2,2% - среди злокачественных новообразований у мужчин и 1,5 % - у женщин) и 91,1 тыс. смертей. Средний возраст заболевших составляет 61,4 года, умерших - 66 лет.
Ранее предполагалось, что рак почки берет своё происхождение из надпочечников, поэтому эту категорию новообразований называли гипернефромами. В настоящее время принято выделять несколько разновидностей рака почки. Наиболее часто (в 70-80% случаев рака почки) наблюдается светлоклеточный (непапиллярный) тип опухоли (clear-cell RCC). Предполагается, что светлоклеточный рак почки возникает из проксимальных отделов почечных канальцев.
Другой типичной разновидностью рака почки (10-15% случаев) являются папиллярные карциномы почек; многие папиллярные формы рака почки отличаются относительно благополучным течением. Хромофобные опухоли составляют 5% рака почки также характеризуются неплохим прогнозом. Карциномы собирающих отделов почечных канальцев встречаются достаточно редко (менее 1% рака почки) и представляют собой наиболее агрессивную разновидность новообразований данной локализации.
Почечно-клеточные карциномы составляют примерно 3% от всех онкологических заболеваний у взрослых. Встречаемость рака почки возрастает примерно на 2,5% ежегодно. Индивидуальный риск рака почки составляет 0,8-1,4%, в зависимости от пола и представленности факторов риска. Прирост заболеваемости раком почки по крайней мере отчасти связан с широким внедрением объёмных методов исследования (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса), позволяющих обнаруживать небольшие, бессимптомные новообразования. Однако частота запущенных форм рака почки также продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости.
Наибольшая частота рака почки отмечается в странах Северной Америки и Скандинавии. Редкая встречаемость рака почки присуща странам Южной Америки, Азии и Африки. Мужчины болеют на рак почки примерно в два раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет; при наследственном характере патогенеза рак почки может возникать существенно раньше, зачастую у людей моложе 40 лет.
В мире заболеваемость раком почки колеблется примерно от 2,0 до 12,0 на 100 тыс. чел. Высокие показатели характерны для развитых стран Америки и Европы, а низкие - для Азии, включая Японию, Индию, Китай.
Причины рака почки
Раку почки посвящено большое число исследований, однако этиология данного вида опухоли до сих пор не ясна. Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования.
Известные факторы риска позволяют лишь отчасти объяснить вариации во встречаемости рака почки. Наиболее воспроизводимые данные получены в отношении курения: предполагается, что эта привычка увеличивает вероятность возникновения заболевания примерно в 2 раза, причём наибольшей опасности подвергаются «заядлые» курильщики. Рак почки также ассоциирован с избыточным весом. Повышенная встречаемость рака почки наблюдается при злоупотреблении пищей животного происхождения, в то время как люди со склонностью к вегетарианскому характеру питания болеют на рак почки реже. Риск заболевания несколько возрастает при применении эстрогенов. Контакт с различными химикатами, прежде всего на производстве, также может способствовать возникновению рака почки.
Существуют данные о взаимосвязи между наличием артериальной гипертонии и увеличенной вероятностью развития опухоли. Риск рака почки резко возрастает при терминальных стадиях почечной недостаточности; успехи гемодиализа сделали соответствующие клинические ситуации совместимыми с жизнью, что привело появлению новой этиологической категории рака почки.
Пол и возраст
Заболеваемость на рак почки зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.
Курение
В настоящее время доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований, в том числе и рака почки. Риск появления рака почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60 % по сравнению с некурящим населением.
При этом чем большее количество сигарет выкуривается ежедневно и чем продолжительнее курение, тем больше вероятность развития рака почки. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается.
Ожирение и избыточный вес
В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости на рак почки на 20 %. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов и с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста.
Артериальная гипертензия
Отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20 % при продолжительности анамнеза 5 лет и более. Изучается вопрос о влиянии гипотензивных препаратов на развитие злокачественного процесса.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Лекарства
Многие авторы связывают появление рака почки с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30 %.
Принимая во внимание роль ожирения как фактора риска, была проведена оценка влияния препаратов, применяемых для снижения массы тела, на вероятность развития рака почки. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в значительной степени увеличивают риск развития рака почки.
Анальгетики, содержащие фенацетин, также способствуют развитию злокачественного процесса в паренхиме почек.
Сахарный диабет
В литературе имеются данные об увеличении заболеваемости раком почки больных, страдающих сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития рака почки.
Репродуктивные и гормональные факторы
Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки доказано в исследованиях на животных. В здоровой и малигнизированных тканях почки животных выявлены рецепторы половых гормонов. Однако однозначных доказательств о неблагоприятном влиянии эстрогенов на риск развития рака почки у человека не получено.
Рацион питания
В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость раком почки не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, образующиеся в процессе приготовления пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гетероциклические амины, образующиеся при термической обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки.
Профессия
Рак почки не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, ядохимикатами и солями тяжелых металлов.
Наследственный рак почки
В отношении рака почки описано несколько форм наследственных патологий.
Наиболее известным является синдром фон Хиппель - Линдау (von Hippel-Lindau). В основе этого синдрома лежит зародышевая мутация в гене VHL, о котором упоминалось выше. Патоморфологическое исследование почек у пациентов с наследственным повреждением одного из аллелей VHL позволяет выявить сотни, а иногда даже тысячи локусов злокачественной трансформации. Помимо рака почки, у носителей мутантного гена также могут наблюдаться новообразования поджелудочной железы, надпочечников, мозга и т. д. Несмотря на то, что синдром фон Хиппель - Линдау представляет большинство наследственных форм рака почки, его встречаемость в популяции относительно невелика и составляет 1 на 40 000 человек.
Интересно, что у многих пациентов с наследственной формой рака почки врождённая транслокация хромосомы Зр обнаруживается даже при рутинном цитогенетическом исследовании. Подобные пациенты выделяются в отдельную группу, так как у них ген VHL сохраняет интактную структуру и не наблюдается «внепочечных» проявлений синдрома фон Хиппель - Линдау.
Наследственная папиллярная карцинома почки относится к редкой категории семейных раков, вызываемых зародышевой активирующей мутацией в онкогене. Причиной данного синдрома является микромутация в онкогене МЕТ, кодирующем рецепторную тирозинкиназу. У носителей активированного аллеля МЕТ в почках обнаруживается до 3400 микрокарцином.
Синдром Birt-Hogg-Dube характеризуется не только появлением хромофобного рака почки и онкоцитом, но и наличием множественных опухолей волосяных фолликулов, а также бронхолёгочных кист, нередко сопровождающихся пневмотораксом. Ген BHD, ассоциированный с данным синдромом, расположен на коротком плече хромосомы 17. Функции гена BHD на сегодняшний день остаются неизвестными.
Ещё одной редкой разновидностью наследственного заболевания является сочетанная предрасположенность к лейомиомам и карциномам почек. Этот синдром ассоциирован с мутациями в гене фумарат-гидратазы, кодирующем фермент цикла Кребса.
Патогенез
Отличительной чертой молекулярного портрета рака почки является возможность выделить главное генетическое событие в патогенезе той или иной формы данного заболевания.
Для светло-клеточного рака почки наиболее характерным событием представляется инактивация гена VHL (von Hippel - Lindau syndrome). Ген VHL является в определённой степени уникальным: он не имеет гомологов в геноме человека. Относительно недавно было установлено, что ген VHL участвует в регуляции биохимической адаптации клетки к условиям гипоксии. В частности, белок VHL взаимодействует с альфа-субъединицами так называемых. Hypoxia-Inducible Factors (HIFI, HIF2), которые регулируют транскрипцию целого ряда генов, причастных к процессам обеспечения клетки кислородом. При инактивации VHL клетка запускает реакции адаптации к гипоксии даже в том случае, если оксигенация ткани сохраняется на нормальном уровне. В результате наблюдается аномальная продукция многих факторов роста, в том числе молекул, способствующих увеличенному ангиогенезу.
В папиллярном раке почки часто наблюдается мутационная активация тирозинкиназы MET. МЕТ представляет собой мембранный рецептор; одним из известных лигандов МЕТ является фактор роста гепатоцитов. МЕТ участвует в запуске пролиферативных сигнальных каскадов.
Для рака почки описаны устойчивые цитогенетические аномалии. Наиболее типичной является утрата короткого плеча хромосомы 3. Патогенетическое значение этого явления по крайней мере отчасти связано с инактивацией гена VHL, расположенного на хромосоме Зр25. Предполагается, что в патогенезе рака почки могут принимать участие и другие гены, расположенные в том же хромосомном локусе. Помимо делеции Зр, при раке почки наблюдаются некоторые другие хромосомные повреждения. Выявление подобных цитогенетических особенностей может иметь значение при дифференциальной диагностике гистологических разновидностей рака почки. Так, например, папиллярный рака почки характеризуется трисомией хромосом 7,16 и 17, а также утратой хромосомы Y; при хромофобном рака почки наиболее часто наблюдаются моносомии хромосом 1, 2, 6 и10.
Симптомы рака почки
Симптомы рака почки, описываемая ранее, встречаются у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают у 3.3% больных, артериальной гипертензии - у 15%, синдром сдавления нижней полой вены (отёки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия), обусловленный опухолевым тромбозом, и увеличенными лимфатическими узлами - у 50% пациентов. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических симптомов, к которым относят артериальную гипертензию, эритроцитоз, гиперкальциемию, гипертермию, амилоидоз, развитие печёночной недостаточности при отсутствии её метастатического поражения (синдром Штаффера). Появление висцеральных метастазов вызывает развитие соответствующих симптомов. Признаки поздних стадий - анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость.
Где болит?
Формы
Почечно-клеточные опухоли:
- светлоклеточный рак почки;
- мультилокулярный светлоклеточный рак почки;
- папиллярный рак почки;
- хромофобный рак почки;
- рак собирательных протоков Bellini;
- медуллярный рак почки;
- рак с транслокацией Хр 11;
- рак, ассоциированный с нейробластомой;
- слизистый тубулярный и веретеноклеточный рак;
- рак почки (неклассифицированный);
- папиллярная аденома;
- онкоцитома.
Метанефрогенные опухоли.
Нефробластические опухоли.
Мезенхимальные опухоли:
- смешанные мезенхимальные и эпителиальные опухоли;
- нейроэндокринные опухоли;
- гематопоэтические и лимфоидные опухоли;
- герминогенно-клеточные опухоли.
Метастатический рак почки.
Клиническая классификация рака почки по TNM (МПРС, 2003)
В настоящее время во многих странах, используют классификацию, предложенную Международным противораковым союзом (6-е издание), подробно освещающую степень распространенности опухолевого процесса в целях определения лечебной тактики. При использовании классификации ТNМ обязательно необходимо гистологическое подтверждение диагноза.
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
- T1a - опухоль 4 см или менее;
- T1b - опухоль более 4 см, но менее 7 см;
Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
ТЗ - опухоль распространяется на крупные вены или над-почечники или околопочечные ткани, но не выходит за пределы фасции Героты;
- ТЗа - опухолевая инвазия надпочечника или паранеф- ральной клетчатки в пределах фасции Героты;
- ТЗb - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену;
- ТЗс - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы;
Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
N - регионарные лимфатические узлы:
- Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
- N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N1 - метастаз в одном лимфатическом узле;
- N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
М - отдаленные метастазы:
- Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены;
- М0 - нет отдаленных метастазов;
- M1 - отдаленные метастазы.
G - гистологическая градация:
- Gx - степень дифференцировки не может быть оценена;
- G1 - высокодифференцированная опухоль;
- G2 - умерено дифференцированная опухоль;
- G3 -4 - низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям: Стадия I Т1 N0 М0 Стадия 11 Т2 N0 М0 Стадия 111 ТЗ N0 М0 Tl, Т2, ТЗ N1 М0 Стадия IV Т4 N0, N1 М0 Любая Т N2 М0 Любая Т Любая N M1.
Диагностика рака почки
Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗИ. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, последняя всегда должна быть дополнена КТ основным методом диагностики объёмных образований почки. МРТ выполняют больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, хронической почечной недостаточности, опухолевым тромбозом нижней полой вены, а также для подтверждения костных метастазов. При обследовании больных опухолями почечной паренхимы КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лёгких обязательная диагностическая процедура, направленная на выявление регионарных и отдалённых метастазов. Сканирование костей рекомендуют больным с соответствующими жалобами и/или повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
[24]
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение рака почки
Радикальная нефрэктомия остаётся золотым стандартом лечения локализованного и местнораспространённого рака почки (T1a-T4N0/+M0). Данное вмешательство подразумевает удаление почки единым блоком с надпочечником и паранефрием в пределах фасции Герота в сочетании с регионарной лимфаденэктомией. Опухолевый венозный тромбоз - показание к тромбэктомии, методика которой определяется протяжённостью тромба и степенью его фиксации к интиме сосуда и, в случаях распространения опухоли в правые отделы сердца, к эндокарду.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия стала стандартом лечения больных с категориями Т1а-Т2, позволяющим соблюдать все онкологические принципы, но ассоциированным с меньшей травматичностю по сравнению с открытым оперативным вмешательством.
При маленьких опухолях используют органосохраняющие операции. Облигатные показания для резекции почки значительное снижение/отсутствие выделительной функции, гипоплазия/аплазия контралатеральной почки или двухстороннее опухолевое поражение; относительными показаниями считают снижение функции контралатеральной почки, высокий риск послеоперационной острой почечной недостаточности, врождённые формы двухстороннего рака почки с высокой вероятностью возникновения метахронных опухолей в контралатеральной почке. Элективным показанием к органосохраняющему вмешательству служит рак почки в стадии Т1а при неизменённой контралатеральной почке.
Резекция почки у пациентов с опухолью менее 4 см способна обеспечить безрецидивную и отдалённую выживаемость, сравнимую с результатами радикальной нефрэктомии. Дискутируется вопрос об адекватности резекции почки со стадией Tib при размерах опухоли 4-7 см. Если опухоль полностью удалена, то величина хирургического края (при отступе от опухоли более 1 мм) не ассоциирована с большей вероятностью возникновения местного рецидива.
Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой резекции у ограниченного числа больных и её должен выполнять хирург, имеющий опыт подобных операций. Оптимальные показания для вмешательств такого типа - маленькие опухоли, располагающиеся преимущественно экстрапаренхиматозно.
Использование лапароскопического доступа ассоциировано с меньшей травматичностью и хорошим косметическим эффектом, однако приводит к увеличению времени ишемии и повышению частоты операционных осложнений. Онкологическая радикальность данных вмешательств соответствует открытым резекциям, отдалённые результаты при длительных сроках наблюдения находятся в стадии изучения.
Минимально инвазивные методы лечения рака почки (радиочастотная аблация, крио-аблация, микроволновая аблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной) могут служить альтернативой оперативному методу у тщательно отобранных больных. Аблация может быть рекомендована пациентам с маленькими опухолями, располагающимися в корковом слое паренхимы почки, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству, а также больным с множественными и/или двухсторонними опухолями. Результаты аблативных методик изучают.
Показаний к адъювантной терапии после оперативного лечения рака почки вне рамок клинических протоколов нет. Изучают эффективность адъювантной опухолевой вакцинации с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией Т3. Адъювантная терапия цитокинами (интерфероном а, интерлейкина-2) не влияет на выживаемость после радикально выполненной операции нефрэктомии.
Лечение рака почки: диссеминированный рак почки (М+)
Определены показания к оперативному лечению больных диссеминированным раком почки, получающим иммунотерапию. Всем пациентам с категорией М+, имеющим удовлетворительный соматический статус, показано выполнение нефрэктомии. У больных с множественными метастазами нефрэктомия носит паллиативный характер. В мета-анализе двух рандомизированных исследований, сравнивающих нефрэктомию в сочетании с иммунотерапией и только иммунотерапию, отмечено преимущество выживаемости оперированных пациентов. Целесообразность выполнения паллиативной нефрэктомии у больных, получающих таргетную терапию, не доказана и в настоящее время изучается.
В случае солитарных или единичных метастазов их оперативное удаление позволяет излечить больного. Полное удаление всех метастатических очагов улучшает клинический прогноз при диссеминированном раке почки. Удаление метастазов рекомендовано пациентам с ограниченным количеством опухолевых очагов, возможностью их радикального оперативного удаления и хорошим соматическим статусом. Удаление метастазов также следует выполнять больным с резидуальной опухолью и доступными удалению очагами, отреагировавшими на предшествовавшую иммунотерапию.
Несмотря на рвднорезистентность рака почки, лучевая терапия может быть использована при веудаляемья метастазах в головной мозг и костными поражениями. так как она способна существенно уменьшить симптоматические проявления яри вышеуказанных локализациях.
Почечно-клеточная аденокарцинома характеризуется гиперэкспрессией гена множественной лекарственной устойчивости, продукт которого отвечает за выведение из клетки токсичных веществ, в том числе цитостатиков. В связи с этим рак почки химнорезистентен.
Клинические наблюдения спонтанной регрессии и обнаружение у больных раком почки в периферической крови цитотоксических Т-лимфоцитов, а также популяции мононуклеаров, инфильтрирующих опухоль, послужили теоретической основой того, чтобы расценить почечно-клеточный рак как иммуногенную опухоль, лечение которой может быть основано на модуляции иммунитета. До недавнего времени иммунотерапия играла ведущую роль в лечении распространённых форм рака почки. Стандартом лечения служила терапия с использованием интерферона-2а и интерлейкина-2.
Суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном а колеблется от 10 до 20%. составляя в среднем 15%, полный - 2%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-10 мес, но у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Несмотря на достаточный опыт применения интерферона а при диссеминированном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения не определены. Применение разовых доз интерферона а менее 3 млн ME снижает эффективность. а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн ME не даёт преимуществ. Наиболее распространённый режим терапии интерфероном а - 6 млн ME подкожно. 3 раза в неделю, длительно.
Общая эффективность интерлейкина-2 составляет 15% при частоте полных и частичных ремиссий 7 и 8% соответственно. Оптимальные дозы интерлейкина-2 неизвестны; наиболее распространённый режим 125-250 МЕ/кг подкожно. 3 раза в неделю, длительно. Наибольшая эффективность препарата отмечается при внутривенном введении, однако это ассоциировано с высокой частотой тяжёлых осложнений и даже летальностью, связанных с его токсичностью.
Выделяют факторы неблагоприятного прогноза при диссеминированном раке почки, к которым отнесены соматический статус (индекс Карновского <80%). высокая активность ЛДГ (в 1,5 раза больше нормы), гиперкальциемия (скорректированный кальций более 10 мг/л), анемия (Нb менее 13 г/л) и время от первичного диагноза до начала системного лечения менее года. На основании полученных результатов разработана прогностическая модель MSKCC, выделяющая группу плохого (более трёх факторов риска, медиана выживаемости - 6 мес). умеренного (1-2 фактора риска, медиана выживаемости - 14 мес) и благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости - 30 мес). Стандартная терапия цитокинами высокоэффективна в группе хорошего прогноза. малоэффективна у пациентов с умеренным и неэффективна у больных с плохим прогнозом.
Применение комбинации цитокинов (интерферона а и интерлейкина-2) и цитостатических препаратов (фторурацила, винбластина, циклофосфамида, доксорубицина) и ретиноидов не приводит к увеличению эффективности лечения.
Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Последние являются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, представляющими опухолевый антиген в комплексе с белками главного комплекса гистосовместимости I класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие опухоль-ассоциированного антигена G250. специфического для рака почки, присутствующего в 85% наблюдений в опухоли, и выделение ассоциированного с ним пептида, узнаваемого цитотоксическими Т-лимфоцитами, дало новый толчок к созданию С250-пептидных вакцин, которые активно изучают.
Принципиально новый подход - применение моноклональных антител к G250, меченых радиоактивным 151J, которые активно накапливаются в опухолях почки и могут использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Генетическая модификация противоопухолевых вакцин даёт возможность повысить их эффективность. Введение ex vivo в геном опухолевых клеток определённых полинуклеотидных последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать различные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Отмечено, что вакцины, стимулирующие продукцию гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, индуцируют формирование иммунного ответа против слобоиммуногенных опухолей.
Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения, - аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающая реакцию трансплантата против хозяина. При этом используют немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное для проведения аллогенной трансплантации иммуносупрессивное действие без угнетения собственного кроветворения реципиента. Частота клинически выраженного эффекта такого лечения у больных диссеминированным раком почки достигает 53%. Основной лимитирующий фактор - высокая токсичность, приводящая к летальности в 12-30% наблюдений.
Появление эффективных таргетных препаратов заставляет постепенно пересматривать подходы к лечению диссеминированного рака почки. Для почечно-клеточного рака свойственны мутации VHL (Ван-Гиппеля-Линдау) гена, что приводит к активации опухолевого патогенеза по пути эндотелиального фактора роста. В связи с этим препараты, блокирующие ангиогенез, приводят к задержке опухолевого роста при почечной аденокарциноме.
Прогноз
Рак почки характеризуется довольно плохим прогнозом: 5-летняя выживаемость отмечается лишь у 40% пациентов с опухолями почки, в то время как при других урологических новообразованиях (опухолях простаты, мочевого пузыря) этот показатель находится в районе 20%. Подобная статистика связана с тем, что единственным эффективным методом лечения рака почки является хирургический. Рак почки практически не чувствительный ни к традиционной химиотерапии, ни к радиотерапии. Иногда рак почки сохраняет определённую иммуногенность, что объясняет существование самопроизвольных ремиссий и даже регрессов заболевания, а также в отдельных случаях позволяет наблюдать впечатляющую эффективность лечения высокими дозами интерлейкина-2 (IL-2).
Пяти- и десятилетняя выживаемость больных на рак почки всех стадий составляет 61,5 и 46,6% соответственно. Важнейшие факторы прогноза выживаемости - категории Т, N, М, гистологический вариант и степень анаплазии опухоли, плоидность ДНК и митотический индекс, а также ряд молекулярных факторов.